江門市醫療保障局蓬江分局2022年法治政府建設年度報告

區委、區政府：

2022年，在蓬江區委、區政府及市醫保局的領導和幫助下，我局全面貫徹黨的二十大精神、習近平法治思想，緊密圍繞《法治政府建設實施綱要（2021-2025）》等文件精神，并按照蓬江區依法行政工作部署，扎實推進法治政府建設各項工作，切實保障和改善群眾醫療保障待遇。現將有關情況報告如下：

一、2022年推進法治政府建設的基本情況

（一）堅持黨建引領醫保工作高質量發展

強化政治建設，認真落實黨風廉政建設責任制。一是扎實開展黨史學習教育。做到一周一安排，一月一計劃，并將“我為群眾辦實事”貫穿黨史學習教育全過程。截至目前，召開黨史學習教育專題會議9次、黨的二十大精神學習專題會議1次，黨員匯報心得體會22篇，走訪慰問困難群眾2次，開展志愿服務7次；二是加強黨組織建設。成立江門市醫療保障局蓬江分局黨支部，為充分發揮黨組織戰斗堡壘作用提供強大的組織保障；三是嚴格規范黨員教育。認真落實“三會一課”等制度，開展紀律教育月活動，增強干部職工“不敢腐、不能腐、不想腐”的思想意識；四是促進黨建與業務融合。深入開展“醫療保障政策大講堂”，每周組織全體工作人員開展培訓，內容覆蓋領導講黨課、法律法規宣講、醫療保障政策講解等，加強了醫療保障隊伍綜合素養和業務水平能力。

（二）強化黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責

局主要領導按照《黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責規定》的要求，充分發揮在法治建設進程中的核心作用，積極履行職責，對法治建設重要工作親自部署、重大問題親自過問，自覺接受人大、政協和群眾的監督，不斷改進工作；定期導學習近平法治思想、習近平總書記重要講話精神及重要會議精神等有關內容，指導干部職工在學習中汲取政治力量，做到學用結合，穩步推進醫療保障重點改革工作；結合2022年紀律教育學習月系列活動，強化廉政教育，嚴格落實中央八項規定精神，引導干部職工端正作風。

（三）依法履行政府職能

1.繼續做好新冠病毒疫情醫療保障工作。一是貫徹國家居民新冠疫苗免費接種政策，統籌協調醫保和財政資金，落實疫苗及接種費用在醫保基金中支付、核算和保障工作，做好新冠疫苗接種服務費和其他相關費用的政策銜接；二是落實上級新冠病毒醫療救治相關醫保政策，新冠病毒疑似和確診的參保患者的醫療費用全部臨時納入醫保基金支付范圍；三是做好新冠病毒核酸檢測基本醫療保險支付工作。對“應檢盡檢”人群中屬于就醫看病情形的省內參保人的核酸檢測費用，按規定予以支付。2022年，蓬江區醫保基金預付核酸檢測費用2362.48萬元、疫苗及接種費用493.11萬元。

2.強化醫保基金監管工作。一是做好醫保基金管理工作。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學編制基金預算，并根據基金收支情況，按規定落實基金運行預警分析，及時監控掌握基金運行情況，確保基金平穩安全運行。截至2022年10月底，蓬江區職工醫保參保48.48萬人，同比增加2.69萬人，基金收入182147萬元，基金支出104483萬元，基金累計結余104666萬元。蓬江區居民醫保參保21.65萬人，同比增加0.52萬人，基金收入8522萬元，基金支出11031萬元，基金累計結余6253萬元；二是嚴厲打擊欺詐騙保行為。通過跟進省級交叉檢查后續處理工作、專項檢查、飛行檢查等方式對定點醫療機構落實監督檢查全覆蓋，開展定點醫療機構2021年年度考評工作，開展打擊“假病人、假病情、假票據”專項整治行動，開展基金監管存量問題“清零行動”。截至2022年10月底，共查處違規數據853959條，查處違規金額2161.32萬元，目前已追回違規資金2161.32萬元；三是強化社會面宣傳。通過開展線上培訓、在蓬江區主城區電梯間內播放宣傳短視頻、張貼海報等方式，開展“織密基金監管網 共筑醫保防護線”集中宣傳月活動,廣泛宣傳《醫療保障基金使用監督管理條例》等醫保政策法規；四是組織開展行政執法。截至目前，已受理3宗案件，其中定點醫療機構醫生舉報參保人涉嫌騙取基本醫療保險待遇的案件已辦結，確認參保人存在騙取醫療保障基金行為，對其予以退還已騙取醫療保障基金131.31元、騙取金額2倍罰款262.62元的行政處罰；江門市醫療保障局專項檢查發現的1家定點醫療機構涉嫌違規使用醫療保險基金的案件已調查完畢，確認違規金額為111.97萬元，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》實施時間分別進行協議處理和行政處罰，對其予以退還造成損失醫療保障基金111.97萬元、行政處罰罰款62.75萬元的處理，目前已執行完畢；省醫保局移交的參保人舉報投訴1家定點醫療機構涉嫌欺詐騙保的案件已立案，正在調查中。

3.貫徹落實按病種分值付費工作。深化完善以按病種分值付費為主的多元復合式醫保支付方式，開展中醫藥服務醫保支付方式改革，深入實施全省統一的中醫優勢住院病種分值庫。基本醫療保險病種由原來的9391個擴展到9658個，診治編碼達到10456個，增設基層病種達到694個，中醫住院病種由原來的31個擴展到48個。

4.依法做好醫療保障待遇相關工作。一是貫徹落實省、市醫保待遇清單制度和門診共濟保障實施辦法。提高職工醫保普通門診費用統籌待遇標準，同步完善居民醫保普通門診統籌待遇。在年度最高支付限額方面：2022年7月1日至12月31日期間，我市職工醫保普通門診基層定點醫療機構年度最高支付限額由原來的600元提高至960元，非基層定點醫療機構年度最高支付限額由原來的480元提高至840元。在支付比例方面：2022年7月1日至12月31日期間，我市職工醫保普通門診基層定點醫療機構支付比例由原來70%提高至75%，非基層定點醫療機構支付比例由原來50%提高至60%，經選定的基層定點醫療機構轉診至選定的非基層定點醫療機構支付比例由原來的60%提高至70%。參保人員因急救和搶救需要，或經轉診到非選定醫療機構門診就診的，基金支付比例為50%；二是平穩推進落實《廣東省基本醫療保險關系轉移接續暫行辦法》，妥善做好職工醫保退休人員一次性繳費工作。截至2022年10月底，蓬江區有31715名職工醫保退休人員成功辦理了一次性繳費手續，其中有30708人已完成繳費，已繳費占比96.8%；三是進一步強化醫療救助托底保障，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果。通過資助參保、門診救助、住院救助、二次救助等多重措施，助力鄉村振興工作。截至2022年10月底，共開展住院、門診醫療救助3533人次，救助金額共計138.96萬元。

5.強化參保患者用藥保障。擴大蓬江區“雙通道”定點醫藥機構的范圍，藥品范圍由11種同步擴至省醫保局公布的2022年度291種，試點定點零售藥店由2家擴充至5家，藥店藥品配備品種達到50%以上，涵蓋腫瘤、慢性病、罕見病等用藥范圍，進一步拓展參保患者用藥購藥渠道，提高國家醫保談判抗癌藥品的可及性。截至2022年10月底，蓬江區共有3405人次購買“雙通道”國家談判藥，藥品費用1832.51萬元，醫保基金支出1485.74萬元。

6.做好異地就醫費用結算工作。根據國家、省、市有關工作部署，我局積極配合做好省內、跨省基本醫療保險異地住院醫療費用實時結算工作。截至2022年10月底，蓬江區9家二級及以上定點醫療機構已全部開通省內和跨省的異地就醫住院和門診醫療費用直接結算功能，另17家一級及以下定點醫療機構開通了省內異地就醫門診醫療費用直接結算。

7.加快推進蓬江區醫療保障經辦管理體系建設。推動落實市醫保中心蓬江分中心人、財、物等各項保障，為做好蓬江區

的醫療保障經辦工作平穩有序交接，我局聯合區社保局印發了《江門市蓬江區基本醫療保險經辦業務交接工作方案》，梳理出《蓬江區基本醫療保險經辦事項移交清單》，并認真按照“實事求是、便于操作、一次交清、逐步銜接”的原則于4月30日完成了經辦業務交接工作，保證參保群眾就醫結算不受影響、各項待遇按時享受，平穩實現職責劃轉和過渡。

（四）嚴格規范公正文明執法

1.貫徹落實行政執法責任制。嚴格執行《江門市醫療保障局行政執法工作機制》,明確相關人員在行政執法工作中的職責，規范行政執法行為。

2.加強行政執法隊伍建設。我局行政執法人員均持有執法證，在開展行政執法過程中，始終做到持證上崗，亮證執法，文明執法，用語文明，禮貌待人。

3.嚴格按照法定程序執法。貫徹行政執法“三項制度”，落實市醫保局制定的行政執法公示辦法、執法全過程記錄制度及重大執法決定法制審核制度,在執法過程中做到主體合法，程序合法，適用法律正確。

（五）強化對行政權力的制約和監督

1.主動接受人大代表和政協委員的監督。充分聽取人大代表、政協委員對辦理建議、提案的意見，2022年我局共收到人大建議、政協提案共計10件，均已高質量辦結。

2.推動政務信息公開。定期通過市醫保局門戶網站、蓬江區政府政務網站、微信公眾號等媒介，依法依規公開政務信息及工作動態，推動我局法治建設走深走實；暢通投訴舉報渠道，主動向社會公布咨詢投訴電話，保障公民合法權益；對待群眾的來信來訪，認真登記受理，積極幫助群眾解決好政策范圍內的訴求。

3.按程序聘請法律顧問。通過讓法律顧問參與到本局規范性文件、重要合同的合法性審查等重要環節，逐步完善醫療保障行政執法的相關機制，規范醫保行政執法行為，化解潛在的法律風險。

（六）依法開展居民醫保參保宣傳發動工作

認真落實國家、省、市各項政策，織密筑牢醫療保障網，全面貫徹“應保盡保”精神。一是拓展工作成果。2022年1月，開展城鄉居民基本醫療保險參保繳費的查缺補漏工作，發動各鎮（街）核查維護參保數據約6000條，進一步提高了參保質量；二是落實困難居民應保盡保。繼續發揮蓬江區部門間動態共享機制作用，定期同步更新困難居民數據，確保符合條件的困難居民應保盡保。截至2022年10月底，共資助1333名困難群眾參保，資助金額3350.12萬元；三是扎實做好2023年度城鄉居民基本醫療保險參保發動工作。2022年9月，召開2023年度城鄉居民基本醫療保險集中參保期籌備工作會議；2022年11月，召開參保動員工作會議，部署居民醫保參保宣傳工作，并深入五邑大學等大中專院校，通過在線授課的方式向大學生講清參保待遇、講明參保流程、講透參保管理辦法，提高大學生參保意識。

二、存在的不足或問題

2022年，我局在法治工作上取得了一定的成績，但仍存在一些不足，主要表現為執法人員隊伍配置不夠完善，醫藥衛生、法律等專業人才不足，法制機構不健全，缺乏專職的法制審核工作人員。

三、2023年工作計劃

（一）繼續落實法治建設第一責任人職責

嚴格按照法治政府建設的有關規定，貫徹落實各級工作部署，繼續做好局主要領導帶頭導學工作，把醫療保障領域的各項法律法規列入學習內容，引導全體干部職工自覺運用法治思維解決問題，推動醫療保障工作進入法治化軌道。

（二）進一步提升依法行政能力

以習近平法治思想為指導，堅持依法治理與普法相結合，集中開展執法知識和業務培訓，通過法制講座、自學等多種形式，讓全體干部職工尤其是行政執法人員學懂弄通醫療保障領域的各項法律法規以及規章制度，進一步強化法律素質和依法行政觀念，形成自覺遵法守法用法的良好氛圍，不斷提高政策理論素養和依法行政工作水平。

（三）進一步強化醫保基金監管

根據全市工作部署，落實蓬江區2023年基本醫療保險專項檢查計劃，加大稽核力度，落實對定點醫療機構開展各種形式專項檢查；對醫保大數據反欺詐支持服務等工作中發現的問題以及過往年度發生違規情形的定點醫療機構進行重點核查，依法保障蓬江區醫保基金運行平穩安全。

（四）加大醫保政策法規宣傳力度

通過報紙、電視、微信、新媒體等傳播媒介，加大對醫保政策法規的宣傳力度，推動主流媒體宣傳醫保政策法規常態化，不斷增強轄區內群眾的法律意識，提高群眾對醫保政策的知曉率，推動醫保政策法規深入人心。

（五）充分發揮法律顧問的作用

在堅持以“事前防患和事中控制法律風險為主、事后法律補救為輔”的原則下，積極推進法律顧問工作向行政執法各個領域延伸，由傳統的法律咨詢、合同審查等服務性工作向提供行政決策論證、參與行政規范性文件制定、轉變政府職能、規范行政行為等各項工作延伸。

（六）推進落實信息公開工作

通過市醫保局門戶網站、蓬江區政府政務網站、微信公眾號等媒介，依法依規公開政務信息及工作動態，不斷增強信息公開實效，依法保障群眾知情權、參與權和監督權。

專此報告。

                                  江門市醫療保障局蓬江分局

               2022年11月24日